Schlagworte

• Ambulantes Operieren im Krankenhaus nach § 115b SGB V
• Fehlbelegung
• Appropriateness Evalualtion Protocol (AEP)
• Primäre Fehlbelegung
• Prüfbefugnisse des MDK

Das Spektrum von stationär zu erbringenden Leistungen an Krankenhäusern droht aus zwei Richtungen eingeschränkt zu werden:

• Einen (noch nicht konsensierten) Katalog stationsersetzender Maßnahmen nach § 115b und
• durch eine Verweigerung der Kostenträger zur Kostenübernahme einzelner Fälle mit der Begründung einer nicht inidzierten stationären Aufnahme (primäre Fehlbelegung).

Aktuelle Situation, Vergütungsgrundlage

Zur Zeit dürfen ambulante Operationen auf der Basis der Dreiseitigen Verträge nach § 115b erbracht werden. Nur bei Leistungen, die nach EBM zuschlagsberechtigt sind, besteht ein Vergütungsanspruch. Die dreiseitigen Verträge sind von der KVB zum 31.12.2003 gekündigt worden.
Dadurch ist den Krankenhäusern ab dem 01.01.2004 die rechtliche Grundlage entzogen (Stand 30.03.2003), eine Vergütung von ambulant erbrachten Operationen zu erzielen.

Katalog stationsersetzender Maßnahmen

Dies Selbstverwaltung ist durch den § 115 SGB V aufgefordert, einen Katalog ambulantes Operieren (sog. stationsersetzende Maßnahmen) zu erstellen. Ein verabschiedeter Katalog ambulant durchzuführender Maßnamen stellt einen Zwangskatalog dar, d.h. die darin benannte Leistung darf im Krankenhaus nur bei Vorliegen von Ausnahmetatbeständen und Genehmigung des Kostenträgers durchgeführt werden.
In den Verbandlungen zwischen den Selbstverwaltungspartnern konnte bisher kein Konsens erzielt werden.
Nicht zuletzt durch die ungeklärte Frage, aus welchem Topf die Leistungen vergütet werden sollen, wird die Konsensierung dieses Kataloges verzögert.
Das bisherige Zwischenergebnis [Katalog] ist sogar wieder zurückgezogen worden. In der Folge soll die KV angeboten haben, ihre Kündigung ruhen zu lassen, eventuell unter dem Aspekt, dass der KV-Bereich nicht in der Lage ist, ad hoc alle Leistungen der Krankenhäuser zu übernehmen.

Primäre Fehlbelegung

Durch den Druck der Kostenträger, den diese gegenüber den Krankenhäusern erzeugen, besteht die Notwendigkeit, sich schon heute mit der Thematik zu beschäftigen.
Bei den in den vorläufigen Katalogen genannten Leitungen handelt es sich auch jetzt schon um Leistungen, die potentiell ambulant erbracht werden könnten. Entsprechend fordern die Kostenträger Begründungen an, welche die Notwendigekeit einer stationären Behandlung belegen sollen. Im Falle einer Stichprobenprüfung durch den MDK würden diese Fälle, sofern eine Begründung aus der Dokumentation nicht ersichtlich wäre, die Quote der sog. Primären Fehlbelegung (nicht indizierte Aufnahme) erhöhen. Der MDK erarbeitet zur Zeit ein entsprechendes Prüfinstrument auf der Basis des AEP (appropriateness evaluation protocol).
Die Krankenhäuser sind also gehalten, eine entsprechende Strategie zu erarbeiten und umzusetzen.

• Welche Leistungen (je Fachabteilung) sind betroffen
  • Filterkriterien
  • EBM-zuschlagsberechtigte Leistungen
  • Leistungen die in bisher veröffentlichen Katalogen enthalten sind
  • Kurzlieger, 24-Stundenfälle, Tagesfälle
  • eigene Auswahlkriterien
  • Basis 2002er Daten
  • Sortierung nach DRG, OPS, ICD unter Angabe der Fallzahl
• Formulierung von Kriterien, die eine Erbringung der Leistung unter stationären Bedingungen begründen unter Berücksichtigung des AEP (s.o.)
• Umsetzung dieser Kriterien in die Dokumentation