Fehlbelegung im Krankenhaus

Entwicklung eines standardisierten Verfahrens zur Beurteilung der Notwendigkeitvon vollstationären Krankenhausbehandlungen*

 O. Sangha1,2, M. Wildner1, S. Schneeweiß1,3, H. Siebert4, H. Hebeisen4, M. Hübner5, H. Bauer6, J. Witte7

1 Bayerischer Forschungsverbund Public Health, Ludwig-Maximilians-Universität München
2 Department of Health Policy & Management, Harvard University School of Public Health, Boston, Massachussets
3 Department of Epidemiology, Harvard University School of Public Health, Boston, Massachussetts
4 Medizinischer Dienst der Krankenversicherung in Bayern, München
5 Medizinischer Dienst der Krankenversicherung in Hessen, Wiesbaden
6 Abteilung für Chirurgie, Kreiskrankenhaus Alt/Neuötting
7 Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie, Zentralklinikum Augsburg

Spätestens seit der Veröffentlichung der Ergebnisse des Modellvorhabens zur Prüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst der Spitzenverbände (MDS) im Frühjahr 1997, ist die Fehlbelegungsdiskussion zu einem „Dauerbrenner" avanciert. Die Prüfung von 63.665 Patienten aus 11 Bundesländern ergab damals eine durchschnittliche Fehlbelegung von 20 %, die in dieser Größenordnung auch die Chirurgie betraf. Obwohl das damalige Prüfverfahren erhebliche Mängel im Studiendesign, in der Stichprobengewinnung und hinsichtlich des verwendeten Prüfinstrumentariums aufwies, ist es in den nachfolgenden Jahren bundesweit zu vermehrten Fehlbelegungsprüfungen durch die Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) mit vergleichbarer Methodik gekommen. Die Prüfungen basieren dabei überwiegend auf § 17 a KHG, wonach die Krankenkassen durch gezielte Einschaltung des MDK darauf hinwirken, daß Fehlbelegungen vermieden und bestehende Fehlbelegungen zügig abgebaut werden. Paragraph 17 a KHG zielt auf die Notwendigkeit stationärer Krankenhausbehandlungen ab, wobei vor- und nachstationäre sowie teilstationäre Behandlungsformen einer stationären Behandlung zuzuordnen sind.

Während systematische Fehlbelegungsprüfungen den Leistungsanbietern in Abhängigkeit der Güte des verwendeten Prüfverfahrens durchaus wichtige Informationen im Sinne qualitätssichernder Maßnahmen liefern können, werden sie zunehmend als Bedrohung verstanden, da die entsprechenden Prüfergebnisse häufig in laufende oder bevorstehende Budgetverhandlungen integriert werden. Die gegenwärtige finanzielle Situation im Gesundheitswesen mit ungebremsten Steigerungsraten insbesondere im stationären Sektor lassen vermuten, daß die Kostenträger auch künftig versuchen werden Einsparpotentiale in diesem Bereich zu realisieren.

Mediziner reagieren häufig äußerst empfindlich, wenn das Thema Fehlbelegung zur Sprache kommt, assoziieren sie damit den Vorwurf einer Fehlbehandlung. Dabei deuten die bisherigen Analysen der Kostenträger eindeutig darauf hin, daß klinische Aspekte eher in sehr geringem Umfang eine Fehlbelegung im Krankenhaus begründen. Ganz im Gegenteil stehen Defizite im Bereich der Dokumentation und organisatorische Mängel ganz oben auf der Liste der Gründe nicht notwendiger Krankenhausbehandlungen; Fehlbelegungen sollten daher viel eher im Sinne von Fehlmanagement betrachtet werden.

Basierend auf dieser Beobachtung, war es Ziel der Autoren, einen Kriterienkatalog zu entwickeln, der diagnoseunabhängig die Notwendigkeit von vollstationären Behandlungen zu bewerten hilft.

Die Methodik, Angemessenheit von Krankenhausaufenthalten zu beurteilen, basiert auf dem Appropriateness Evaluation Protocol (AEP). Das AEP, ursprünglich von Gertman und Restuccia entwickelt [1], wurde später modifiziert, um sowohl Krankenhausaufnahmen, als auch einzelne Krankenhaustage bezüglich ihrer Angemessenheit zu beurteilen. Das Instrument wurde weltweit in vielen Krankenhäusern erfolgreich eingesetzt [2--8]. Das AEP verwendet 24 Kriterien, um einzelne Tage eines Krankenhausaufenthaltes zu beurteilen. Davon betreffen 9 Kriterien medizinische Leistungen und Prozeduren, 5 Kriterien die pflegerische Versorgung und 10 Kriterien den Gesundheitszustand des Patienten, der eine enge stationäre Überwachung notwendig macht (siehe Anhang). Wurde ein Tag als unangemessen bewertet, d. h. es konnten in den Krankenhausakten keine Hinweise gefunden werden, die mindestens einem der 24 Kriterien zuzuordnen sind, dann erlaubt das AEP eine Beschreibung der Gründe und Verantwortlichkeiten, die einen medizinisch unangemessenen stationären Aufenthalt erklären. Das AEP erfaßt zusätzlich die medizinische Angemessenheit von Krankenhausaufnahmen anhand von 16 Kriterien, die sich auf die klinische Stabilität der Patienten, die Notwendigkeit von medizinischen Interventionen und geplanten chirurgischen Interventionen innerhalb von 24 Stunden beziehen. Eine Aufnahme wird für notwendig eingestuft, wenn mindestens eines dieser Kriterien zutrifft.

Sämtliche Kriterien, deren Erläuterungen (Manual) und die Liste von Gründen und Verantwortlichkeiten wurden in mehrfachen Sitzungen eines Expertengremiums bestehend aus erfahrenen Medizinern, Vertretern von Fach- und Berufsverbänden, Prüfärzten des MDK und Methodikern detailliert diskutiert und gegebenenfalls geändert. Änderungen an der englischen Originalversion wurden in Betracht gezogen, wenn sie Unterschiede in der deutschen Versorgungspraxis darstellten, wenn einzelne Leistungen in Deutschland nicht erbracht werden oder wenn neuere Entwicklungen der medizinischen Versorgung in dem ursprünglichen AEP noch nicht berücksichtigt waren. Die adaptierte deutsche Version des AEP wurde in 3 großen Krankenhaus-Studien erfolgreich eingesetzt und hinsichtlich von Gültigkeit (Validität) und Reproduzierbarkeit(Reliabilität) metrisch getestet. Zwischenzeitlich haben auch die Berufsverbände und Fachgesellschaften der deutschen Chirurgen und Anästhesisten das deutsche AEP anerkannt. Das Instrument ist keineswegs dazu gedacht, den Kostenträgern eine exklusive, nunmehr wissenschaftlich fundierte Fehlbelegungsprüfung zu ermöglichen. Ganz im Gegenteil soll es jedem stationären Leistungserbringer ermöglichen seine „eigene Fehlbelegungsprüfung"im Sinne einer internen Qualitätssicherung ermöglichen. Wir drucken das deutsche AEP einschließlich der entsprechenden Manuale vollständig ab und hoffen, daß möglichst viele Abteilungen das Verfahren künftig einsetzen. Es ist geplant diese Erfahrungen in eine Überarbeitung nach 1 Jahr zu integrieren.

 Literatur

1. Restuccia JD, Kreger BE, Payne SM, Gertman PM, Dayno SJ, Lenhart GM (1986) Factors affecting appropriateness of hospital use in Massachusetts. Health Care Financing Rev 8: 47--54
2. Siu AL, Sonnenberg FA, Manning WG et al. (1986) Inappropriate use of hospitals in a randomized trial of health insurance plans. N Engl J Med 315: 1259--1266


BEURTEILUNGSINSTRUMENT zur Notwendigkeit von Krankenhausbehandlungen
Deutsche Version des AEP

Dr. O. SanghaBayerischer Forschungsverbund Public HealthTegernseer Landstraße 243D-81549 München

MANUAL zum Gebrauch der deutschen Version des AEP

 Kriterien für die Notwendigkeit der Krankenhausaufnahme

Bemerkung:  Das Vorliegen eines Kriteriums begründet eine stationäre Aufnahme hinreichend (sofern nicht anders erwähnt)

Kriterien über die Schwere der Erkrankung

1.  Plötzliche Bewußtlosigkeit oder Verwirrtheitszustand (Koma oder Nichtansprechbarkeit).

2. Pulsfrequenz

 a. < 50 Schläge / Minute
 b. > 140 Schläge / Minute

3. Blutdruck

 a.  systolischer Blutdruck weniger als 90 mmHg oder mehr als 200 mmHg
 b.  diastolischer Blutdruck weniger als 60 mmHg oder mehr als 120 mmHg

4.  Akuter Verlust der Seh- oder Hörfähigkeit.

5.  Akute Lähmung eines Körperteils.

6.  Anhaltendes Fieber > 38.0  C (axilär) oder > 38.8  C (rektal/aurikulär) für mehr als 5 Tage oder intermittierende Fieberschübe.

7.  Aktive Blutung.

8.  Schwere Elektrolytstörung oder Blutgasentgleisung (z. B. eine der folgenden):

 a.  Na < 123 mEq/LNa > 156 mEq/L
 b.  K < 2.5 mEq/LK > 6.0 mEq/L
 c.  Bikarbonat < 20 mEq/L (sofern kein chronischer Zustand)Bikarbonat > 36 mEq/L (sofern kein chronischer Zustand)
 d.  arterieller PH < 7.30arterieller PH > 7.45

9.  Patient vital bedroht: akute oder progrediente sensorische, motorische, funktionelle, zirkulatorische, metabolische oder respiratorische Funktionsstörung die den Patienten nachdrücklich behindert (Unfähigkeit sich zu bewegen, zu atmen, Wasser zu lassen, etc. auch akutes Abdomen).

Bemerkung zu Punkt 9:  Hier muß gleichzeitig eines der unten angegebenen Kriterien für die Intensität der Versorgung erfüllt sein.

10. Myokardiale Ischämie.

Intensität der Behandlung

1.  Kontinuierliche bzw. mehrfache intravenöse Medikamentengabe und/oder Flüssigkeitsersatz (schließt Sondenernährung nicht ein).

Bemerkung zu Punkt 1:  Hier muß gleichzeitig eines der Kriterien für die Schwere der Erkrankung erfüllt sein.

2.  Operation oder andere Maßnahme innerhalb der nächsten 24 Stunden, die eine Verwendung von Geräten, Einrichtungen oder Verfahren, die nur in Krankenhäusern verfügbar sind, voraussetzt.

Bemerkung zu Punkt 2: Die Bewertung erfolgt unter Berücksichtigung des aktuell gültigen Kataloges für ambulantes Operieren und des Abschnitts für Komorbidität des AEP für elektive Operationen.

3.  Mehrfache Kontrolle der Vitalzeichen, mindestens alle 2 Stunden oder häufiger (gegebenenfalls unter Bildschirmkontrolle oder EKG Monitor am Bett).

4.  Behandlung mit onkologischen Chemotherapeutika, die eine kontinuierliche Beobachtung von potentiell lebensbedrohlichen toxischen Arzneimittelreaktionen erfordert.

Bemerkung zu Punkt 4: Hier muß gleichzeitig eines der Kriterien für die Schwere der Erkrankung erfüllt sein.

5. Behandlung auf einer Intensivstation.

6.  Intermittierende oder kontinuierliche Verwendung eines Beatmungsgerätes mindestens alle 8 Stunden bei dokumentierter, zumindest partieller respiratorischer Insuffizienz.

Bemerkung zu Punkt 6: Hier muß gleichzeitig eines der Kriterien für die Schwere der Erkrankung erfüllt sein.

 Kriterien für die Notwendigkeit eines Behandlungstages

Medizinische Versorgung

1. Behandlung in einem Operationssaal an diesem Tag.

2.  Behandlung in einem Operationssaal am nächsten Tag, die ein präoperatives Konsil oder eine Abklärung erfordert.

3.  Herzkatheteruntersuchung an diesem Tag.

4.  Angiographie an diesem Tag.

5.  Biopsie eines inneren Organs an diesem Tag.

6.  Thorax- oder Abdominalpunktion an diesem Tag.

7.  Invasive Diagnostik des ZNS (z. B. Lumbal-, Zisternen-, Ventrikelpunktion, Myelogramm) an diesem Tag.

8.  Enge medizinische Überwachung durch einen Arzt mindestens dreimal täglich (Überwachung muß in den Krankenakten vermerkt sein).

9.  Postoperativer Behandlungstag für jede Behandlung mit erhöhtem Risikopotential (Dokumentation).

Pflegerische bzw. lebenserhaltende Versorgung

1.  Kontinuierliche oder intermittierende (mindestens 3 x täglich) Beatmung oder Inhalation.

2.  Kontinuierliche oder intermittierende parenterale intravenöse Flüssigkeitsgabe.

3.  Kontinuierliche Überwachung der Vitalzeichen, mindestens alle 2 Stunden oder häufiger.

4.  Flüssigkeitsbilanzierung (Dokumentation).

5.  Versorgung von frischen Operationswunden, Drainagen und ausgeprägten Wundheilungsstörungen (Dokumentation).

Zustand des Patienten

1.  Während der vorangegangen 24 Stunden vor dem Beurteilungstag: Stuhlverhalt bzw. Fehlen von Darmbewegungen, die nicht einer neurologischen Störung zuzuordnen sind.

2.  Während der vorangegangen 48 Stunden vor dem Beurteilungstag:

 a.  Transfusion wegen Blutverlustes.
 b.  Kammerflimmern oder Nachweis einer akuten Ischämie (Dokumentation).
 c.  Fieber von mindestens 38.0  C axillär (mindestens 38.8  C rektal/aurikulär), wenn die Aufnahme des Patienten aus anderen Gründen erfolgte
 d. akuter Verwirrtheitszustand (kein Alkoholentzug).
 e.  akute hämatologische Störung (signifikante Neutropenie, Anämie, Thrombozytopenie, Erythrozytose, Thrombozytose).
 f. akut erhöhte Entzündungsparameter
 g. akute neurologische Störungen.

3.  Während der vorangegangenen 14 Tage vor der Beurteilung: Auftreten eines dokumentierten neuen Myokardinfarktes oder zerebrovaskulären Ereignisses (Schlaganfall).

4. Instabiler Zustand des Patienten

 Begründung einer nicht notwendigen vollstationären Aufnahme

a. Patient benötigt keine vollstationäre Versorgung, die durchgeführte Diagnostik und Behandlung kann ambulant erbracht werden.

b. Patient benötigt keine vollstationäre Versorgung, die durchgeführte Diagnostik und Behandlung kann vorstationär, poststationär oder teilstationär erbracht werden.

c. Für den Patienten ist eine Versorgung in einer Einrichtung für Rehabilitation angemessen.

d. Für den Patienten ist eine Versorgung in einer Pflegeeinrichtung (z. B. Kurzzeitpflege) angemessen.

e. Für den Patienten ist eine Versorgung in einem Altenheim/Seniorenheim angemessen.

f. Vorgezogene Aufnahme ohne indizierte und notwendige vorbereitende Maßnahme für einen späteren Behandlungstermin.

g. Sonstige Gründe (genau beschreiben).

Bemerkung: Ambulant bedeutet keine Übernachtung.

 Begründung eines nicht notwendigen Behandlungstages

Für Patienten, die eine kontinuierliche Behandlung in einem Akutkrankenhaus benötigen

1. Patient wartet auf eine Behandlung im Operationssaal -- nicht näher bezeichnet (sollte verwendet werden, wenn genaue Gründe, z. B. Absetzten wegen eines Notfalls nicht bekannt sind) (Dokumentation).

 a.  Verzögerung bei der Terminplanung.
 b.  Vorgezogene Aufnahme ohne indizierte und notwendige vorbereitende Maßnahme für einen späteren Behandlungstermin.
 c.  Verzögerung wegen eines Konsils, das noch nicht durchgeführt wurde.

2. Patient wartet auf eine diagnostische Maßnahme oder eine Behandlung die nicht im Operationssaal durchgeführt werden muß -- nicht näher bezeichnet.

Für Patienten die keine weitere Behandlung in einem Krankenhaus benötigen

1. Für den Patienten ist eine poststationäre oder teilstationäre Behandlung angemessen.

2. Für den Patienten ist eine Versorgung in einer Einrichtung für Rehabilitation angemessen.

3. Für den Patienten ist eine Versorgung in einer Pflegeeinrichtung (auch Kurzzeitpflege) angemessen.

4. Für den Patienten ist eine Versorgung in einem Altenheim/Seniorenheim angemessen.

5. Sonstige Gründe (Dokumentation).

 Verantwortlichkeiten für einen nicht notwendigen Behandlungstag

In Verantwortung des Arztes oder Krankenhauses

1. Verzögerung der Entlassung.

2. Verzögerung der Verlegung.

3. Nicht näher bezeichnet.

4. Sonstige Gründe (mangelhafte Organisation der weiteren Versorgung und Betreuung).

In Verantwortung des Patienten oder seiner Angehörigen

1. Unentschlossenheit des Patienten (Familie) hinsichtlich einer Behandlung verursacht eine Verzögerung.

2. Fehlende Kooperation des Patienten bei einer Behandlung verursacht eine Verzögerung.

3. Patient oder Familienangehörige bestehen auf die Fortsetzung der stationären Behandlung.

4. Nicht näher bezeichnet.

5. Sonstige Gründe (Dokumentation)

Externe Gründe (nicht näher bezeichnet)

1. Die häuslichen Umstände des Patienten sind ungeeignet und der Patient verbleibt stationär bis sich die Umstände verbessern bzw. eine Alternative gefunden wurde.

2. Es ist kein Pflegeplatz verfügbar.

3. Die Finanzierung alternativer Versorgungsmöglichkeiten ist noch nicht geklärt.

4. Das Krankenhaus erwartet die Zusage von einer alternativen Einrichtung wohin der Patient verlegt werden soll.

5. Familienangehörige für eine Versorgung nach Entlassung des Patienten stehen nicht zur Verfügung.

6. Sonstige Gründe (Dokumentation).

 

 MANUAL zum Gebrauch der deutschen Version des AEP

BEURTEILUNGSINSTRUMENT zur Notwendigkeit von Krankenhausbehandlungen bei Patienten mit elektiven Operationen (Deutsche Version des AEP-ES)

MANUAL zum Gebrauch der Deutschen Version des AEP für Patienten mit elektiven Operationen (AEP-ES)

 Kriterien für die Notwendigkeit der Krankenhausaufnahme bei geplanten operativen Eingriffen unter Berücksichtigung der modifizierten ASA-Klassifikation

Status der Atmung

1. Signifikant pathologische Lungenfunktionsparameter

 a. Funktionelle Vitalkapazität (FVC) < 1,0 L
 b.  Expiratorische Einsekundenkapazität (FEV) < 50 % ´ FVC
 c. Arterieller pCO2 > 50 mm Hg
 d. Arterieller pO2 < 50 mm Hg

2. Klinisch relevantes Apnoe-Syndrom

Klinisch relevante Begleiterkrankungen

Bemerkungen zu B:  hier müssen die Diagnosen und Parameter in den Krankenunterlagen dokumentiert sein.

1. Blutkrankheiten

 a.  Operations-relevante Gerinnungsstörungen (angeboren und/oder erworben)
 b. Operations-relevante, therapiepflichtige Blutkrankheiten

2. Herzerkrankungen

 a. Manifeste Angina pectoris Grad III oder IV (NYHA)
 b. Manifeste Herzinsuffizienz Grad III oder IV (NYHA)

3. Maligne Hyperthermie in der Eigen- oder Familienanamnese

4.  Patienten, bei denen eine besonders überwachungspflichtige Behandlung der folgenden Erkrankungen dokumentiert ist:

 a.  Endokrine Erkrankungen (z. B. Diabetes, Morbus Addison, Thyreotoxikose etc.)
 b.  Bluthochdruck
 c. Bronchospastische Lungenerkrankungen
 d. Schlaganfall und/oder Herzinfarkt
 e. Sonstige Gründe (Dokumentation)

Besondere postoperative Risiken

1. Operationseingriff außerhalb des Kataloges für ambulante Operationen.

2. Überwachungspflichtig mindestens 8 Stunden nach Narkoseende.

Notwendigkeit intensiver postoperativer Betreuung

1. Amputationen

2. Gefäßchirurgische Operationen

3. Einsatz von stabilisierenden Implantaten

4. Einsatz von Drainageschläuchen mit kontinuierlicher Funktionskontrolle

Sonstiges

1. Soziale Faktoren, aufgrund derer eine sofortige medizinische Versorgung des Patienten im Falle postoperativer Komplikationen nicht möglich wäre.

 a.  Fehlende Kommunikationsmöglichkeit, da der Patient allein lebt oder kein Telephon erreichen kann.
 b.  Keine Transportmöglichkeit; große Entfernung von Stellen, die Notfallhilfe leisten könnten.
 c. Mangelnde Einsichtsfähigkeit des Patienten.
 d. Fehlende Versorgungsmöglichkeiten im Privathaushalt.

 Kriterien, die es rechtfertigen, daß der operative Eingriff nicht direkt am Aufnahmetag oder Folgetag durchgeführt wurde

Spezielle präoperative Begutachtung/Behandlung, die nur unter stationären Bedingungen erfolgen kann

1. Parenterale Behandlung.

2. Extensive Darmspülungen.

3. Maßnahmen wie eine Angiographie oder Myelographie, die vor dem geplanten Eingriff durchgeführt werden müssen.

4. Dialyse oder Austauschtransfusionen.

Narkoserelevanter Zustand des Patienten

1. Kritischer kardialer Status (überwachungspflichtig)

 a.  Verdacht auf manifesten oder kürzlich abgelaufenen Myokardinfarkt
 b. Manifeste Angina pectoris Grad III oder IV (NYHA)
 c.  Manifeste Herzinsuffizienz Grad III oder IV (NYHA)

2. Kritischer zerebrovaskulärer Status

 a. Manifester Insult
 b. Transistorische ischämische Attacke (abklärungspflichtig)

3. Kritischer pulmonaler Zustand (Dokumentation)

4. Kritischer hämatologischer Status

 a.  Unerwartet aufgetretene Anämie, die eine Transfusion oder die präoperative Abklärung ihrer Ursache erfordert
 b.  Operations-relevante Gerinnungsstörungen (angeboren und/oder erworben)
 c. Operations-relevante, therapiepflichtige Blutkrankheiten

5. Kritischer metabolischer Zustand

 a.  Nicht abgeklärter oder nicht eingestellter Diabetes mellitus (BZ > 200 mg/dl)
 b. Schwere oder neu aufgetretene Azotämie
 c. Schwere Leberfunktionsstörung
 d.  Narkoserelevante Hyperthyreose oder nicht ausgeglichene Hypothyreose
 e. Narkoserelevante Elektrolytstörungen

6. Narkoserelevanter kritischer mentaler Zustand

 a. Neu aufgetretener Verwirrtheitszustand oder Koma
 b.  Unvermögen des Patienten, die präoperative Aufklärung zum Zwecke seiner Einverständniserklärung zu verstehen

7. Ungeklärtes Anfallsleiden

8. Bedrohliche allgemeine Infektionen

Streichung des geplanten operativen Eingriffes

1. Streichung aufgrund unvorhergesehener organisatorischer/technischer Probleme (z. B. Diagnosenwechsel)

 Notfalleingriff


MANUAL zum Gebrauch der Deutschen Version des AEP für Patienten mit elektiven Operationen (AEP-ES)


A.H.