Kriterien über die Schwere der Erkrankung
1. Plötzliche Bewußtlosigkeit oder Verwirrtheitszustand
(Koma oder Nichtansprechbarkeit): Dieses Kriterium schließt Patienten ein, die in komatösem Zustand aufgefunden werden, wobei der Zeitpunkt des Komaeintritts unbekannt ist. Zum Beispiel: Der Patient wurde an einem unbekannten Ort aufgefunden. Das Kriterium schließt keine Alkoholintoxikation oder einfache Benommenheit ein.
2. Pulsfrequenz:
a. < 50 Schläge / Minute
b. > 140 Schläge / Minute
Dieses Kriterium wird als zutreffend bezeichnet, wenn eine pathologische Pulsfrequenz bei mindestens zwei Messungen im Abstand von mindestens fünf Minuten registriert wurde.
3. Blutdruck:
a. systolischer Blutdruck weniger als 90 mmHg oder mehr als 200 mmHg
b. diastolischer Blutdruck weniger als 60 mmHg oder mehr als 120 mmHg
Der Blutdruck sollte mit mindestens zwei Messungen im Abstand von mindestens fünf Minuten registriert sein. Wenn dieser Blutdruck unserer Meinung nach ein „normales"Ergebnis für diesen Patienten darstellt (bekannt durch die Anamnese und/oder den Untersuchungsbericht), sollte die Anwendung der Überstimmungs-Funktion („override option") erwogen werden. Zum Beispiel: ein 65 jähriger Patient wird aufgenommen, der bekanntermaßen unter Hypertonie mit anamnestisch beschriebenen Blutdruckwerten von 195/125mmHg leidet und bei dem nun ähnliche RR-Werte gemessen werden. Der Patient würde -- rein technisch gesehen -- dieses Kriterium erfüllen und Sie würden es daher als zutreffend bewerten. Wenn dies jedoch das einzige erfüllte Kriterium ist, sollte die „override option"verwendet werden.
4. Akuter Verlust der Seh- oder Hörfähigkeit:
Bei Aufnahme sollte ein plötzlicher Verlust der Seh- oder Hörfähigkeit vorliegen, der auch einen Teil des Aufnahmegrundes darstellen sollte. Zum Beispiel: Die meisten Diabetes mellitus-Patienten verlieren ihre Sehkraft oder Sehschärfe im Verlauf ihrer Erkrankung, der Verlust ist hier jedoch graduell und nicht akut. Dieses Kriterium gilt für traumatische und nicht traumatische Genesen.
5. Akute Lähmung eines Körperteils:
Dieses Kriterium gilt für traumatische und nicht traumatische Genesen.
6. Anhaltendes Fieber > 38.0 C (axilär) oder > 38.8 C (rektal/aurikulär) für mehr als 5 Tage oder intermittierende Fieberschübe:
Dieses Kriterium eignet sich z. B. für Patienten, die in das Krankenhaus aus einer anderen Einrichtung verlegt werden (z. B. von einem Pflegeheim), oder regelmäßig von einer Krankenschwester ambulant betreut werden. Falls Zweifel bezüglich der Zeitspanne bestehen, während der das Fieber bestand, soll dieses Kriterium als nicht zutreffend bewertet werden.
7. Aktive Blutung:
Dieses Kriterium ist sehr gut anwendbar, wenn die Blutungsursache unbekannt ist und/oder ein Versuch, die Blutung zu kontrollieren, fehlgeschlagen ist (z. B.: der Patient wurde zunächst im Notfallraum behandelt und danach stationär aufgenommen). Falls darüber Zweifel bestehen, soll dieses Kriterium als nicht zutreffend bewertet werden.
8. Schwere Elektrolytstörung oder Blutgasentgleisung
(z. B. eine der folgenden):
a. Na < 123 mEq/LNa > 156 mEq/L
b. K < 2.5 mEq/LK > 6.0 mEq/L
c. Bikarbonat < 20 mEq/L (sofern kein chronischer Zustand)Bikarbonat > 36 mEq/L (sofern kein chronischer Zustand)
d. arterieller PH < 7.30arterieller PH > 7.45
Schließen Sie hier einen chronisch von der Norm abweichenden Bikarbonat-Wert aus, falls dieser Wert als einziger Punkt der obigen Aufzählung zutrifft (z. B. im Falle eines Patienten mit einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung).
9. Patient vital bedroht:
akute oder progrediente sensorische, motorische, funktionelle, zirkulatorische, metabolische oder respiratorische Funktionsstörung die den Patienten nachdrücklich behindert (Unfähigkeit sich zu bewegen, zu atmen, Wasser zu lassen, etc. auch akutes Abdomen).
10. Myokardiale Ischämie:
Auch, wenn der EKG-Befund auf eine Myokardischämie schließen läßt, wird dieses Kriterium nur dann als zutreffend bewertet, wenn das Vorliegen eines Myokardinfarktes auch aufgrund klinischer und laborchemischer Zeichen wahrscheinlich ist.
Intensität der Behandlung
1. Kontinuierliche bzw. mehrfache intravenöse Medikamentengabe und/oder Flüssigkeitsersatz
(schließt Sondenernährung nicht ein):
Dieses Kriterium schließt alle Substanzen ein, die während des Aufnahmetages kontinuierlich oder intermittierend verabreicht werden, findet aber im Falle einer Ernährungssonde keine Anwendung. Ebenfalls eingeschlossen sind Substanzen, die mittels eines Heparinperfusors verabreicht werden.
2. Operation oder andere Maßnahme innerhalb der nächsten 24 Stunden,
die eine Verwendung von Geräten, Einrichtungen oder Verfahren, die nur in Krankenhäusern verfügbar sind, voraussetzt: Mehr als ein präoperativer Tag ohne Angabe spezieller klinischer Gründe wird nicht mehr akzeptiert
3. Mehrfache Kontrolle der Vitalzeichen,
mindestens alle 2 Stunden oder häufiger (gegebenenfalls unter Bildschirmkontrolle oder EKG Monitor am Bett): Falls keine Beobachtung mittels Bildschirm oder EKG-Monitor am Bett erfolgt, muß jedoch mindestens die Überwachung der Vitalzeichen Blutdruck, Puls und Atmung dokumentiert sein. Falls die Krankenakte keine derartigen Aufzeichnungen enthält (Pflegeberichte, Vitalparameterbogen oder Bericht der Intensivstation) und lediglich die ärztliche Anweisung vorzufinden ist, wird dieses Kriterium als nicht zutreffend bewertet.
4. Behandlung mit onkologischen Chemotherapeutika,
die eine kontinuierliche Beobachtung von potentiell lebensbedrohlichen toxischen Arzneimittelreaktionen erfordert: Dieses Kriterium wird nur dann als zutreffend bewertet, wenn in der Krankenakte die Möglichkeit von lebensbedrohlichen toxischen Arzneimittelreaktionen und die Notwendigkeit ständiger Überwachung dokumentiert ist. Falls daran Zweifel bestehen, wird das Kriterium als nicht zutreffend bewertet.
5. Behandlung auf einer Intensivstatioin
6. Intermittierende oder kontinuierliche Verwendung eines Beatmungsgerätes
mindestens alle 8 Stunden bei dokumentierter, zumindest partieller respiratorischer Insuffizienz: Unter dieses Kriterium fällt jeder kontinuierliche Einsatz eines Respirators während des ersten Behandlungstages. Bei temporärer Anwendung von intermittierender Überdruckbeatmung oder nasaler Sauerstoffsonde wird dieses Kriterium ebenfalls -- mit oder ohne physikalische Atemtherapie -- als zutreffend bewertet unter der Voraussetzung, daß dieses mindestens dreimal täglich dokumentiert ist. Ständiger intermittierender Einsatz eines Überdruckbeatmungsgerätes ist, wie auch die Gabe von Sauerstoff bei Bedarf, hierfür nicht ausreichend. Spezielle Bronchialtoilette durch Stationspflegekräfte mindestens dreimal täglich erfüllt dieses Kriterium auch.
Medizinische Versorgung
Dieser Abschnitt enthält eine Auflistung größerer Versorgungsleistungen, die den Aufenthalt in einem Akutkrankenhaus unabhängig von Primärdiagnosen rechtfertigen.
1. Behandlung in einem Operationssaal an diesem Tag:
Dieses Kriterium schließt jede tatsächlich im Operationssaal durchgeführte Behandlung ein
2. Behandlung in einem Operationssaal am nächsten Tag, die ein präoperatives Konsil oder eine Abklärung erfordert:
Bei Patienten, die sich bereits in der Klinik befinden, lassen sich routinemäßige präoperative anästhesiologische Beurteilungen idealerweise ohne zusätzliche Pflegetage durchführen. Nur im Falle eines sehr komplexen medizinischen Problems sollte ein zusätzlicher Pflegetag für spezielle Tests oder Untersuchungen durch Konsiliarärzte erforderlich sein um die Sicherheit des Patienten bei der weiteren Durchführung der geplanten Behandlung zu gewährleisten.
3. Herzkatheteruntersuchung an diesem Tag:
Dieses Kriterium schließt die Darstellung der Herzkammern durch die Injektion von Kontrastmittel, eine Blutentnahme und Druckmessung in den Herzkammern und/oder der Pulmonararterie sowie eine Intervention (z. B. Lyse, Ballondilatation, Stent-Implantation, etc.) mit ein. Ebenfalls würde unter dieses Kriterium auch ein Verweilkatheter zum Zwecke eines diagnostischen kardiovaskulären Monitoring fallen.
4. Angiographie an diesem Tag:
Dieses Kriterium umfaßt verschiedene Arten der Angiographie, meist die Arteriographie (besonders die koronare Arteriographie), wie auch die Phlebographie größerer Gefäße und die Lymphangiographie.
5. Biopsie eines inneren Organs an diesem Tag:
Nieren-, Leber-, Lungen-, Pleura und Knochenmarkbiopsien sind am gängigsten, dieses Kriterium schließt jedoch auch Biopsien des Gastro-Intestinaltraktes, der Bronchien und der Gallenblase, sowie die Nadelbiopsie der Prostata ein.
6. Thorax- oder Abdominalpunktion an diesem Tag.
7. Invasive Diagnostik des ZNS
(z. B. Lumbal-, Zisternen-, Ventrikelpunktion, Myelogramm) an diesem Tag.
8. Enge medizinische Überwachung durch einen Arzt mindestens dreimal täglich
(Überwachung muß in den Krankenakten vermerkt sein): Für dieses Kriterium ist die Dokumentation durch ärztliche Aufzeichnung bezüglich der Überwachung erforderlich. An einem Lehrkrankenhaus haben dabei die Aufzeichnungen der Medizinstudenten den selben Stellenwert wie die der Ärzte. Wie auch immer, der Patient muß zu drei unterschiedlichen Zeitpunkten ärztlich überwacht worden sein. Daher erfüllen drei Berichte eines Zeitraumes (von einem Studenten, einem Internisten und einem Dienstarzt) bezüglich desselben Überwachungszeitpunktes dieses Kriterium nicht.
9. Postoperativer Behandlungstag für jede Behandlung mit erhöhtem Risikopotential
(Dokumentation): Wenn eine Maßnahme im Operationssaal oder überhaupt eine größere invasive Maßnahme (Kriterien 1 und 3--6) innerhalb der vorangegangen 24 Stunden durchgeführt wurde, dann gilt dieser Tag als angemessen. Ein erhöhtes Risikopotential des Patienten muß hier jedoch ärztlicherseits explizit dokumentiert sein. Die aufgezählten Maßnahmen erfordern normalerweise Bettruhe und kontinuierliche Überwachung im Anschluß an die Intervention, obwohl Beobachtung und Registrierung von Vitalzeichen möglicherweise in ihrem Ausmaß nicht ausreichend sind, um die Kriterien des Abschnitts „Pflegerische/Lebenserhaltende Versorgung"zu erfüllen.
Pflegerische bzw. lebenserhaltende Versorgung
Dieser Abschnitt enthält eine Auflistung pflegerischer und lebenserhaltender Versorgungsleistungen, deren Einsatz den stationären Aufenthalt des Patienten rechtfertigt. Wenn eine Versorgungsleistung mindestens dreimal täglich erbracht werden muß, um ein Kriterium zu erfüllen, dann muß diese während des Überprüfungstages auch mindestens dreimal dokumentiert sein.
1. Kontinuierliche oder intermittierende (mindestens 3 ´ täglich) Beatmung oder Inhalation:
Dieses Kriterium schließt jeden kontinuierlichen Gebrauch eines Respirators für jeden Abschnitt des Überprüfungstages ein. Wenn, zum Beispiel, ein Patient am Überprüfungstag von einem Beatmungsgerät entwöhnt wird, trifft auf diesen Patienten das Kriterium zu. Temporärer Gebrauch von intermittierender Überdruckbeatmung oder Sauerstoffgabe mittels Nasensonde, mit oder ohne physikalische Atemtherapie, würden dieses Kriterium erfüllen unter der Voraussetzung, daß dieser Einsatz dreimal täglich dokumentiert wurde. Spezielle Bronchialtoilette durch Pflegekräfte, mindestens dreimal täglich, würde dieses Kriterium ebenfalls erfüllen.
Ständiger intermittierender Einsatz von Überdruckbeatmung ist, ebenso wie die Gabe von Sauerstoff bei Bedarf, nicht ausreichend.
2. Kontinuierliche oder intermittierende parenterale intravenöse Flüssigkeitsgabe:
Dieses Kriterium umfaßt die Gabe jeder kontinuierlich oder intermittierend intravenös verabreichten Substanz in jedem Abschnitt des Überprüfungstages. Ebenfalls sind hier mittels Heparinperfusor intravenös verabreichte Medikamente und tägliche Infusionen mit Chemotherapeutika eingeschlossen, während eine Sondenernährung nicht zutrifft. Besonders sorgfältig sollten Tage untersucht werden, die anscheinend ausschließlich auf die Weiterführung einer Chemotherapie entfallen, da dies häufig auch ambulant durchgeführt werden kann.
3. Kontinuierliche Überwachung der Vitalzeichen,
mindestens alle 2 Stunden oder häufiger:
Dieses Kriterium schließt Patienten ein, deren Herztätigkeit kontinuierlich überwacht wird. Es trifft auch zu, wenn der Tag teilweise in einem Aufwachraum verbracht wurde. Es trifft nicht zu, wenn die Vitalparameter des Patienten alle weniger als alle 2 Stunden überprüft werden. Wenn in der Krankenakte keine diesbezüglich spezifischen Aufzeichnungen enthalten sind, sollte dieses Kriterium als nicht zutreffend angenommen werden. Diese Aufzeichnungen können in Pflegeberichten, Vitalparameterbögen oder Berichten der Intensivstation aufgefunden werden.
4. Flüssigkeitsbilanzierung
(Dokumentation): Die Ein- und Ausfuhrkontrolle ist notwendig bei Patienten, deren Flüssigkeitsaufnahme eingeschränkt oder sichergestellt werden muß und für solche, bei denen der Verdacht auf eine abnorm geringe oder hohe Urinausscheidung besteht. Einfuhr- und Ausfuhrmessungen sind, wie auch die Registrierung des Körpergewichtes, häufig fehlerhaft und entheben (den Arzt) keinesfalls von der Notwendigkeit einer klinischen Untersuchung, um Rasselgeräusche, Aszites, Ödeme oder einen verminderten Hautturgor zu entdecken.
5. Versorgung von frischen Operationswunden, Drainagen und ausgeprägten Wundheilungsstörungen
(Dokumentation): Dieses Kriterium bezieht sich auf Patienten, die einer fachkundigen Wund- und Drainagenversorgung bedürfen. Die erfolgte Wundpflege muß entweder in einem ärztlichen oder einem Pflegebericht über die Fortschritte des Patienten dokumentiert sein. Für dieses Kriterium kommt jeder Patient in Frage, dem intraoperativ eine Drainage gelegt wurde, die in jeder (Pflege-) Schicht überprüft oder entleert werden muß.
Dauerhaft liegende nasogastrische oder per Gastrostomie plazierte Ernährungssonden oder Foley-Dauerkatheter sind für dieses Kriterium nicht ausreichend.
Zustand des Patienten
Gelegentlich erhält ein Patient, der einer stationärer Behandlung bedarf, keine der in den vorangegangenen Kriterienlisten aufgeführten Versorgungsleistungen. In diesem Fall rechtfertigt meist das klinische Zustandsbild des Patienten den Krankenhausaufenthalt. Dieser Abschnitt umfaßt Kriterien, die klinisch instabile Zustandsbilder beschreiben, aufgrund derer eine stationäre Behandlung erforderlich ist. Beachten Sie bitte die unterschiedlichen Zeitspannen, die dabei in Betracht gezogen werden. Kriterium 1 muß während der vorangegangenen 24 Stunden zugetroffen haben, die Kriterien 2a-f während der vorangegangenen 48 Stunden, und Kriterium 3 während der vorangegangenen 14 Tage vor der Beurteilung.
1. Während der vorangegangen 24 Stunden vor dem Beurteilungstag:
Stuhlverhalt bzw. Fehlen von Darmbewegungen, die nicht einer neurologischen Störung zuzuordnen sind: Dieses Kriterium umfaßt im allgemeinen postoperative Probleme. Ständig liegende Dauerkatheter sind hier nicht eingeschlossen.
2.a. Transfusion wegen Blutverlustes
während der vorangegangenen 48 Stunden: Erfolgte eine Transfusion, aus welchem Grund auch immer, gilt dieses Kriterium als zutreffend ohne Beachtung der Ursache, die zu dem Blutverlust geführt hat. Wie auch immer, ein chronischer, langsamer Blutverlust, der routinemäßig intermittierende Transfusionen erfordert (z. B. bei aplastische Anämie), muß normalerweise nicht zur Klinikaufnahme führen und sollte in der Regel als „override option"festgehalten werden. Andernfalls ist der Grund für den Blutverlust nicht passend.
2.b. Kammerflimmern oder Nachweis einer akuten Ischämie
(Dokumentation): Jedes Kammerflimmern, wie auch ein akuter Myokardinfarkt, ist für dieses Kriterium ausreichend. Obwohl eine Myokardischämie elektrokardiographisch z. B. bei linksventrikulärer Hypertrophie und verschiedenen Elektrolytungleichgewichten vorgetäuscht werden kann, wird dieses Kriterium dann als zutreffend bewertet, wenn das Vorliegen eines Myokardinfarkt auch aufgrund klinischer bzw. laborchemischer Zeichen wahrscheinlich ist, selbst wenn am Ende festgestellt wird, daß die EKG-Veränderungen auf andere Ursachen zurückzuführen sind.
2.c. Fieber von mindestens 38.0 C rektal/aurikulär (mindestens 38.8 C axillär),
wenn die Aufnahme des Patienten aus anderen Gründen erfolgte: Dieses Kriterium gilt auch dann als erfüllt, wenn der Patient mit Fieber aufgenommen wurde, das mit oder ohne Behandlung zurückging und dann erneut anstieg.
2.d. Akuter Verwirrtheitszustand
(kein Alkoholentzug): Dieses Kriterium wird nur durch einen Patienten mit vorübergehenden Verwirrtheitszuständen, wie z. B. Gehirnerschütterung, erfüllt, jedoch nicht durch eine einfache Synkope. Geringe Exazerbationen bei chronischer Demenz erfüllen dieses Kriterium nicht, wenn die Symptome nicht ein für den Patienten neues Phänomen darstellen (z. B. Entwicklung von Halluzinationen)
2.e. Akute hämatologische Störung
(signifikante Neutropenie, Anämie, Thrombozytopenie, Erythrozytose, Thrombozytose).: Dieses Kriterium ist nur dann erfüllt, wenn Zeichen (z. B. Ekchymosen, Blutungen), oder Symptome (z. B. Gefäßthromben) bestehen, die auf akute hämatologische Störungen zurückzuführen sind (signifikante Neutropenie, Anämie, Thrombozytopenie, Leukozytose, Erythrozytose oder Thrombozytose). Hohe oder niedrige Laborwerte von Blutbestandteilen müssen nicht notwendigerweise eine sofortige stationäre Aufnahme oder Behandlung bedingen
2.f. Akute erhöhte Entzündungsparameter:
Typischerweise Leukozytose und/oder CRP Erhöhung
2.g. Akute neurologische Störung:
Dieses Kriterium schließt Schlaganfälle beliebiger Ursache und auch den Beginn klinischer Zustandsbilder wie z. B. das Guillain-Barre-Syndrom ein. Kleinere intermittierende Exazerbationen oder chronische Störungen wie z. B. bei multipler Sklerose fallen hierunter nicht zwingend.
3. Während der vorangegangenen 14 Tage vor der Beurteilung:
Auftreten eines dokumentierten neuen Myokardinfarktes oder zerebrovaskulären Ereignisses (Schlaganfall).
4. Instabiler Zustand des Patienten:
Gelegentlich erhält ein Patient, der einer stationären Behandlung bedarf, keine der unter A und B aufgeführten Versorgungsleistungen. In diesem Fall rechtfertigt meist das klinische Zustandsbild des Patienten den Krankenhausaufenthalt. Dieses Kriterium umfaßt klinisch oder therapeutisch instabile Zustandsbilder, aufgrund derer eine stationäre Behandlung erforderlich ist.
MANUAL zum Gebrauch der Deutschen Version des AEP für Patienten mit elektiven Operationen (AEP-ES)
Kriterien für die Notwendigkeit der Krankenhausaufnahme bei geplanten operativen Eingriffen unter Berücksichtigung der modifizierten ASA-Klassifikation
Modifizierte ASA-Klassifikation
I. Gesund: keine regelmäßige Einnahme von Medikamenten.
II. Geringgradige Gesundheitsstörung, die keine regelmäßige Medikation erfordert und die normale Aktivität nicht beeinträchtigt.
III. Ernste Gesundheitsstörung, die eine regelmäßige Medikation erfordert und die normale Aktivität geringgradig beeinträchtigt.
IV. Schwere Gesundheitsstörung mit Einschränkung von Organfunktion(en), die eine dauerhafte, schwere Einschränkung der Aktivität bedeutet.
V. Moribunder Patient.
Status der Atmung
1. Signifikant pathologische Lungenfunktionsparameter
a. Funktionelle Vitalkapazität (FVC) < 1,0 L
b. Expiratorische Einsekundenkapazität (FEV) < 50 % ´ FVC
c. Arterieller pCO2 > 50 mm Hg
d. Arterieller pO2 < 50 mm Hg
Unabhängig von der Art der vorliegenden Erkrankung ist das Zutreffen eines der folgenden Kriterien bereits ausreichend.
2. Klinisch relevantes Schlafapnoe-Syndrom
Mittelschweres und schweres, pneumonologisch nachgewiesenes Schlafapnoe-Syndrom, das in der Regel eine Behandlungsbedürftigkeit mit einem CPAP-Gerät erfordert. Der Apnoe-Index beträgt in der Regel > 10/Stunde.
Klinisch relevante Begleiterkrankungen
1. Blutkrankheiten
a. Operations-relevante Gerinnungsstörungen (angeboren und/oder erworben)
b. Operations-relevante, therapiepflichtige Blutkrankheiten
2. Herzerkrankungen
a. Manifeste Angina pectoris Grad III oder IV (NYHA)
b. Manifeste Herzinsuffizienz Grad III oder IV (NYHA)
New York Heart Association (NYHA) Klassifikation für die Schwere einer Angina pectoris und Herzinsuffizienz
I. Symptome bei großer Belastung
II. Symptome bei mittlerer Belastung, z. B. beim Treppensteigen über zwei Stockwerke
III. Symptome bei normaler Alltagsaktivität. Deutliche Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit
IV. Symptome in Ruhe. Körperliche Beschwerden bei jeder körperlichen Aktivität
3. Maligne Hyperthermie in der Eigen- oder Familienanamnese
Bei bekannter maligner Hyperthermie beim Patienten oder einem Familienmitglied muß ein Eingriff unter Narkose sehr sorgfältig bedacht werden. Falls der Eingriff durchgeführt wird, ist eine enge Beobachtung unter stationären Bedingungen erforderlich.
4. Patienten, bei denen eine besonders überwachungspflichtige Behandlung der folgenden Erkrankungen dokumentiert ist:
a. Endokrine Erkrankungen (z. B. Diabetes, Morbus Addison, Thyreotoxikose etc.)
b. Bluthochdruck
c. Bronchospastische Lungenerkrankungen
d. Schlaganfall und/oder Herzinfarkt
e. Sonstige Gründe (Dokumentation)
Dieser Abschnitt befaßt sich eher mit der Instabilität bestimmter Zustandsbilder, als mit ihrer grundsätzlichen Ausprägung. Daraus sollte eine besondere Überwachungspflicht resultieren. Zum Beispiel können Blutdruck oder Blutzucker eines Patienten durchgehend leicht erhöht, aber doch auf gleichbleibendem Stand sein. Dieser Patient hat kein so hohes Risiko wie ein Patient, der häufige Dosisanpassungen seiner Medikation aufgrund größerer Fluktuationen dieser Werte benötigt, oder wie ein Patient, dessen Werte trotz angemessener Medikation inakzeptabel hoch bleiben. Auch Patienten, die unter Bronchospasmus oder jeder Art von Anfällen trotz medikamentöser Behandlung leiden, fallen unter diese Kategorie. Verwenden Sie diese Kategorie nicht, um die Aufnahme von Patienten zu rechtfertigen, die einfach nicht entsprechend behandelt wurden. Sie ist anzuwenden auf Patienten, deren Zustand trotz medizinischer Betreuung und anzunehmender Compliance des Patienten unsicher ist.
Besondere postoperative Risiken
1. Operationseingriff außerhalb des aktuellen Katalogs für ambulante Operationen
2. Überwachungspflichtig mindestens 8 Stunden nach Narkoseende
Notwendigkeit intensiver postoperativer Betreuung
1. Amputation
Hiervon sind Finger- oder Zehenamputationen ausgenommen.
2. Gefäßchirurgische Operationen
Hiervon sind die Shunt- oder Varizenchirurgie ausgenommen.
3. Einsatz von stabilisierenden Implantaten
Hiervon sind unkomplizierte Hand-, Handgelenks- und Fußoperationen ausgenommen.
4. Einsatz von Drainageschläuchen mit kontinuierlicher Funktionskontrolle
Hiervon ist die Harnableitung ausgenommen.
Sonstiges
1. Soziale Faktoren, aufgrund derer eine sofortige medizinische Versorgung des Patienten im Falle postoperativer Komplikationen nicht möglich wäre.
a. Fehlende Kommunikationsmöglichkeit, da der Patient allein lebt oder kein Telefon erreichen kann.
b. Keine Transportmöglichkeit; große Entfernung von Stellen, die Notfallhilfe leisten könnten.
c. Mangelnde Einsichtsfähigkeit des Patienten.
d. Fehlende Versorgungsmöglichkeiten im Privathaushalt.
Kriterien, die es rechtfertigen, daß der operative Eingriff nicht direkt am Aufnahmetag oder Folgetag durchgeführt wurde
Spezielle präoperative Begutachtung/Behandlung, die nur unter stationären Bedingungen erfolgen kann
1. Parenterale Behandlung
Diese Fälle werden selten auftreten. Die meisten präoperativen Antibiotikagaben werden heute innerhalb weniger Stunden vor dem Eingriff gegeben, so daß kein zusätzlicher Behandlungstag erforderlich ist.
2. Extensive Darmspülungen
Die adäquate Vorbereitung des Darmes für Eingriffe am Kolon erfordert ausgiebige Darmspülungen, die oft nicht zu Hause durchgeführt werden können. Nur, wenn sie länger als einen Tag dauern, ist eine vorzeitige stationäre Aufnahme gerechtfertigt.
3. Maßnahmen wie eine Angiographie oder Myelographie, die vor dem geplanten Eingriff durchgeführt werden müssen
Diese Maßnahmen werden häufig präoperativ durchgeführt, um das vorliegende Problem chirurgisch optimal angehen zu können. Falls nichts Unvorhergesehenes gefunden wird, kann man die Operation wie geplant durchführen, meist am Folgetag. Manchmal jedoch lassen die Ergebnisse den Chirurgen sein geplantes Vorgehen neu überdenken, was dann möglicherweise eine andere Maßnahme erforderlich macht und die Länge der Operationszeit beeinflußt, etc.
4. Dialyse oder Austauschtransfusionen.
Patienten, die eine dieser Maßnahmen benötigen, werden oft zu deren rascher Durchführung kurz vor der Operation aufgenommen, um in bestmöglichem Zustand in den Operationssaal zu kommen. Besonders Dialysepatienten müssen vielleicht einige Stunden nach der Dialyse warten, um ihren Wasserhaushalt vor der Operation zu stabilisieren, es wäre nicht ungewöhnlich, wenn in solchen Fällen die Operation erst am nächsten Tag stattfindet. Eine längere Verzögerung sollte allerdings nicht vorliegen.
Narkoserelevanter Zustand des Patienten
1. Kritischer kardialer Status (überwachungspflichtig)
a. Verdacht auf manifesten oder kürzlich abgelaufenen Myokardinfarkt
b. Manifeste Angina pectoris Grad III oder IV (NYHA)
c. Manifeste Herzinsuffizienz Grad III oder IV (NYHA)
Bei Verdacht auf manifesten oder kürzlich abgelaufenen Myokardinfarkt müssen entweder der EKG-Befund, kardiale Enzyme bzw. beides dokumentiert sein. Gegebenenfalls müssen ebenfalls klinische Befunde nachvollziehbar sein.
New York Heart Association (NYHA) Klassifikation für die Schwere einer Angina pectoris und Herzinsuffizienz
I. Symptome bei großer Belastung
II. Symptome bei mittlerer Belastung, z. B. beim Treppensteigen über zwei Stockwerke
III. Symptome bei normaler Alltagsaktivität. Deutliche Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit
IV. Symptome in Ruhe. Körperliche Beschwerden bei jeder körperlichen Aktivität
2. Kritischer zerebrovaskulärer Status
a. Manifester Insult
b. Transistorische ischämische Attacke (abklärungspflichtig)
Hat man den Eindruck, daß ein Patient unter einer aktiven zerebrovaskulären Erkrankung mit Anzeichen eines sich entwickelnden Schlaganfalles leidet, so sollte dieser nicht (geplant) operiert werden. Ist der Schlaganfall vollständig abgelaufen, stimmen die Neurologen dem Eingriff möglicherweise -- in Abhängigkeit des Ausmaßes der Läsion -- zu. Im allgemeinen braucht der Patient jedoch eine Woche, um sich zu stabilisieren.
Transistorische ischämische Attacken, die über Stunden Zeichen und Symptome zeigen, sich dann jedoch komplett zurückbilden, zeugen von einer zerebrovaskulären Instabilität. Ein früher beschriebenes Auftreten dieser Attacken sollte den Operationsplan nicht beeinflussen, bestehende Attacken würden jedoch zu einer Verzögerung führen.
3. Kritischer pulmonaler Zustand (Dokumentation)
Patienten, die unter Bronchospasmus leiden, haben bei der Untersuchung meistens einen Pfeifton über der Lunge. Dies sollte soweit wie möglich bis zur Operation beseitigt sein. Patienten, die an einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung leiden (Emphysem), deren Lungenfunktionsparameter (z. B. FEV, FVC, Blutgase) sich mehr als nur geringfügig gegenüber ihren üblichen Werten verschlechtert haben, müssen gegebenenfalls auf Veranlassung des Anästhesisten in einen besseren Zustand überführt werden.
4. Kritischer hämatologischer Status
a. Unerwartet aufgetretene Anämie, die eine Transfusion oder die präoperative Abklärung ihrer Ursache erfordert
b. Operations-relevante Gerinnungsstörungen (angeboren und/oder erworben)
c. Operations-relevante, therapiepflichtige Blutkrankheiten
Eine Anämie kann viele verschiedene Ursachen haben, von einer Blutung bis hin zu Arzneimittelnebenwirkungen. Unabhängig von der Ursache muß die Anämie auf Veranlassung des Anästhesisten vor einem operativen Eingriff möglicherweise beseitigt sein. In diesem Fall muß ausreichend Zeit für eine entsprechende Behandlung zur Verfügung stehen. Dabei kann es sich um einige Stunden für Transfusionen oder um einige Wochen für eine (ambulante) Eisensubstitutionstherapie handeln. Leichte Anämien müssen möglicherweise nicht beseitigt werden, aber wenn die Anämie bei dem Patienten kein bekanntermaßen chronischer Zustand ist, muß ihre Genese präoperativ zumindest abgeklärt werden.
Andere operationsrelevante Gerinnungsstörungen und/oder therapiepflichtige Blutkrankheiten erfordern gegebenenfalls auf Veranlassung des Anästhesisten eine weitere Abklärung bzw. schließen eine ambulante Operation gänzlich aus.
So bedeutet z. B. eine neu aufgetretene Granulozytopenie (< 1500/mm3) für den Patienten ein Infektionsrisiko, weswegen eine Operation üblicherweise aufgeschoben wird, bis die Anzahl der weißen Blutkörperchen wieder eine akzeptable Höhe erreicht hat. In geringem Ausmaß kann diese pathologische Auffälligkeit gelegentlich bei gesunden Personen gefunden werden. Falls dies in der Anamnese bekannt ist, ist eine Verzögerung der Operation nicht angemessen.
Eine Thrombozytopenie (< 100 000/mm3) kann ebenfalls gefährlich sein, da der Patient möglicherweise exzessiv blutet. Milde Ausprägungen geben -- wenn sie chronisch sind -- oft keinen Anlaß zur Besorgnis. Wenn der Befund jedoch neu aufgetreten ist, muß ihm vor dem Eingriff nachgegangen werden.
Schwere Thrombozytopenie oder Mangel anderer Gerinnungsfaktoren (z. B. Prothrombin), der sich nicht rechtzeitig beheben läßt (< 24 Std.).
Niedrige Thrombozytenwerte, z. B. < 50 000, sind häufig der Grund dafür, daß man versucht, diesen Zustand durch Thrombozytenkonzentrate und/oder Kortikosteroidgaben präoperativ zu beseitigen. Auch ein mehr als geringfügiger Mangel an anderen Gerinnungsfaktoren (d. h. eine um zwei Sekunden verlängerte Prothrombinzeit) ist häufig der Grund für eine Verzögerung, bis entsprechende Maßnahmen erfolgt sind.
5. Kritischer metabolischer Zustand
a. Nicht abgeklärter oder nicht eingestellter Diabetes mellitus (BZ > 200 mg/dl)
b. Schwere oder neu aufgetretene Azotämie
c. Schwere Leberfunktionsstörung
d. Narkoserelevante Hyperthyreose oder nicht ausgeglichene Hypothyreose
e. Narkoserelevante Elektrolytstörungen
Alle angegebenen Situationen würden die Verzögerung eines geplanten operativen Eingriffes rechtfertigen. In einigen Fällen wird es ausreichend sein, den Zustand des Patienten zu stabilisieren, selbst wenn sich einige Laborwerte nicht völlig normalisieren lassen. Die Verlaufsprotokolle sollten nicht nur genau ausführen, daß der pathologische Zustand erkannt wurde, sondern auch, daß man sich bemüht, ihn so zügig wie möglich zu behandeln.
6. Narkoserelevanter kritischer mentaler Zustand
a. Neu aufgetretener Verwirrtheitszustand oder Koma
b. Unvermögen des Patienten, die präoperative Aufklärung zum Zwecke seiner Einverständniserklärung zu verstehen
Verwirrte Patienten und selbst komatöse Patienten können elektiv operiert werden. Wie auch immer, wenn der Verwirrtheitszustand oder das Koma ein neu aufgetretener Befund ist, so muß erst die Genese geklärt werden, um sicherzugehen, daß keine metabolische, vaskuläre oder andere Ursache besteht, die vor der Operation behandelt werden sollte.
7. Ungeklärtes Anfallsleiden
8. Bedrohliche allgemeine Infektionen
Streichung des geplanten operativen Eingriffes
1. Streichung aufgrund unvorhergesehener organisatorischer/technischer Probleme (z. B. Diagnosewechsel)